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공지사항

제목

보험금 청구서류 및 진료기록사본 안내

작성자
관리자
작성일
2016.02.26
첨부파일1
추천수
6
조회수
3959
내용

     보험금 청구서류 안내

통원의료비

진단병명, 통원일자가 기재된 서류(진단서, 초진챠트 등)

진료비계산서, 진료비세부내역서(통원일자, 진료과 확인 필요)

※ 진단병명이 기재되면 제목이 소견서라 할지라도 진단서이며 의료법에 따른 서류로 분류하여야 함.

5만원 이하

병원영수증만으로 청구 (단, 보험금청구서상 병명 기재必)

5~10만원

질병코드가 기재된 처방전 + 병원영수증 으로 청구 가능

10만원 초과

※ 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등은 치료내용 확인이 필요

입원의료비

진단서, 입퇴원확인서 (※ 진단병명, 입퇴원기간 명시)
입원진료비 세부내역서, 입원진료비 계산서(영수증)

입원보험금

진단병명(질병코드) 기재된 서류
입원기간 기재된 서류 (진단서상 입원기간이 명시된 경우, 제출 생략 가능)

수술/골절/
통원보험금

수술 : 진단병명, 수술일자, 수술명이 기재된 진단서 또는 수술확인서
골절 : 진단서, 진료확인서, 진료차트 중 택일(진단병명, 골절일자 기재)
통원 : 진단병명, 통원일자가 기재된 서류(진단서, 의무기록사본 등)

질병코드 기재된 서류(진단서, 진료차트 등 중에서 택일)
치과/안과통원, 응급실내원진료비
일자별 진료비 계산서(보험금청구서상 병명기재 필수)
치아치료 : 치과치료진단서, 치과진료기록 사본(치아번호, 치아치료의 종류, 치아 진단확정일 및 치료일 기재)

사망보험금

사망진단서(시체검안서)원본 또는 사본(원본대조필 포함)

장해보험금

후유장해진단서(팔, 다리, 손가락, 발가락, 척추장해는 반드시 AMA방식의 운동각도기재)

후유장해진단서가 아닌 일반진단서로 제출가능한 장해 :
만성 신부전(최초 혈액투석일, 환자상태 기재)
사지절단(절단부위, 현재상태(접합여부 등)명시, X-ray필름 첨부)
인공관절 치환 (수술명, 수술일자 기재)
비장, 안구 적출(수술명, 수술일자 기재)
심장/폐/신장/간장의 장기이식(수술명, 수술일자 기재)
보험가입 시기에 따라 구비서류 및 지급내용이 달라질 수 있으므로 보험사에 반드시 확인.








진료기록 사본, 열람 등

환자 이외의 사람이 환자에 관한 기록의 열람 등을 통한 그 내용의 확인은 금지되며,

다만, 다음의 경우에는 조건을 갖추어 환자에 관한 기록의 열람 등 허용.

환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속(이하 “친족”이라 함)이 환자 본인의 동의서친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등

<시행규칙 제13조의2제1항>

기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 말한다. 이하 이 조와 같다) 사본

가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

환자가 자필서명한 별지 제9호의2서식의 동의서 다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외한다.

환자의 신분증 사본 다만, 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외한다.

환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부

<시행규칙 제13조의2 제2항>

기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본

환자가 자필 서명한 별지 제9호의2서식의 동의서 및 별지 제9호의3서식의 위임장 이 경우 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.

환자의 신분증 사본 다만, 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 자는 제외한다.

환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속이 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

구분

구비서류

환자가 사망한 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의사무능력자인 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

<시행규칙 제13조의2제3항>

「국민건강보험법」 제14조, 제47조, 제48조 및 제63조에 따라 급여비용 심사·지급·대상여부 확인·사후관리 및 요양급여의 적정성 평가·가감지급 등을 위하여 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 제공하는 경우

「의료급여법」 제5조, 제11조, 제11조의3 및 제33조에 따라 의료급여 수급권자 확인, 급여비용의 심사·지급, 사후관리 등 의료급여 업무를 위하여 보장기관(시·군·구), 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 제공하는 경우

「형사소송법」 제106조(압수), 제215조(압수, 수색, 검증) 또는 제218조(영장에 의하지 아니한 압수)에 따른 경우

「민사소송법」 제347조(제출신청의 허가여부에 대한 재판)에 따라 문서제출을 명한 경우

「산업재해보상보험법」 제118조에 따라 근로복지공단이 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함한다)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 서류 등 제출을 요구하거나 조사하는 경우

「자동차손해배상 보장법」 제12조제2항 및 제14조에 따라 의료기관으로부터 자동차보험진료수가를 청구 받은 보험회사 등이 그 의료기관에 대하여 관계 진료기록의 열람을 청구한 경우

「병역법」 제11조의2에 따라 지방병무청장이 징병검사와 관련하여 질병 또는 심신장애의 확인을 위하여필요하다고 인정하여 의료기관의 장에게 징병검사대상자의 진료기록·치료 관련 기록의 제출을 요구한 경우

「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제42조에 따라 공제회가 공제급여의 지급 여부를 결정하기 위하여 필요하다고 인정하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에 대하여 관계 진료기록의 열람 또는 필요한 자료의 제출을 요청하는 경우

「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제7조제3항에 따라 의료기관의 장이 진료기록 및 임상소견서를 보훈병원장에게 보내는 경우

「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제28조제3항에 따른 경우

「국민연금법」 제123조에 따라 국민연금공단이 부양가족연금, 장애연금 및 유족연금 급여의 지급심사와 관련하여 가입자 또는 가입자였던 사람을 진료한 의료기관에 해당 진료에 관한 사항의 열람 또는 사본 교부를 요청하는 경우

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